Sem dúvida, a cirurgia bariátrica pode mudar a vida de quem convive com a obesidade grave e com doenças associadas, como diabetes e hipertensão. Mesmo assim, muitos pacientes recebem uma negativa do convênio. A boa notícia é que, em regra, a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde é de cobertura obrigatória, desde que haja indicação médica e os critérios da ANS sejam cumpridos.
Resumo rápido
- Antes de tudo, a cirurgia bariátrica está no rol de coberturas obrigatórias da ANS.
- Nesse sentido, o médico é quem faz a indicação, com base em critérios clínicos.
- Por outro lado, se o paciente declarou a obesidade na contratação, o plano pode aplicar carência de até 24 meses.
- Além disso, o plano também deve cobrir as plásticas reparadoras após a bariátrica.
A cirurgia bariátrica pelo plano de saúde é obrigatória?
Sim, porque a gastroplastia faz parte do rol de procedimentos da ANS. Assim, quando o paciente se enquadra nas diretrizes de utilização da agência, o plano não pode recusar a cirurgia. Em geral, essas diretrizes consideram, por exemplo, o índice de massa corporal (IMC), as doenças associadas e o histórico de tratamento clínico.
Além disso, quem define a técnica mais adequada é o médico, e não a operadora.
Quando o plano costuma negar e por que isso pode ser abusivo
| Justificativa do plano | O que diz o direito |
|---|---|
| “Não cumpre os critérios da ANS” | Muitas vezes, os critérios estão presentes, mas o relatório médico não os demonstrou bem. |
| “Doença preexistente” | Contudo, a carência de até 24 meses só vale se o paciente declarou a obesidade na contratação. Depois desse prazo, a cobertura é integral. |
| “Cirurgia estética” | Na verdade, a bariátrica é um tratamento de saúde, e não um procedimento estético. |
| “Técnica não coberta” | Em regra, a escolha da técnica cabe ao médico. Veja também quando o plano deve cobrir tratamento fora do rol da ANS. |
E as cirurgias plásticas depois da bariátrica?
Por outro lado, após a grande perda de peso, é comum surgir excesso de pele, que causa infecções, dores e limitações. Na prática, o plano deve cobrir as cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas pelo médico após a bariátrica. Veja também o caso da redução de mamas pelo plano de saúde.
O plano negou a sua cirurgia bariátrica? Envie a negativa para análise.
Cirurgia bariátrica pelo plano de saúde: como o escritório atua
Na prática, uma negativa costuma atrasar um tratamento que já é urgente. Por isso, contar com uma advogada especialista desde o início evita idas e vindas com a operadora.
- Análise do caso: primeiro, examinamos o contrato, a negativa e os critérios clínicos.
- Prova médica: em seguida, orientamos o que o relatório médico precisa demonstrar.
- Ação judicial: depois, quando necessário, buscamos a autorização na Justiça, com pedido de urgência.
- Reparadoras: por fim, também atuamos para garantir as plásticas reparadoras após a cirurgia.
O que levar para o atendimento: carteirinha e contrato do plano, negativa ou protocolo do pedido, relatório médico, exames e histórico de tratamento. Assim, o escritório cuida de toda a parte técnica do pedido. Se o problema for outro tipo de recusa, veja o que fazer quando o plano nega tratamento.
Atendimento 100% online para todo o Brasil
O plano negou a sua cirurgia bariátrica?
Agende um horário com o escritório para analisarmos a negativa, o seu contrato e a melhor estratégia para garantir a cirurgia.
Perguntas frequentes
O plano pode exigir que eu faça tratamento clínico antes?
Sim, pois as diretrizes da ANS consideram o histórico de tratamento. No entanto, é preciso avaliar cada caso com o relatório médico.
Acabei de contratar o plano. Posso fazer a cirurgia?
Depende. Afinal, se você declarou a obesidade, pode haver carência de até 24 meses para a cirurgia.
A análise do caso tem custo?
Sim. Cada caso é analisado individualmente, em atendimento com horário agendado com o escritório e com a equipe da Dra. Crislaine.
Preciso ir até o escritório?
Não. O atendimento é 100% online, para clientes de todo o Brasil.
Este texto tem caráter informativo e não substitui uma análise jurídica individualizada do seu caso.