Quando a família finalmente consegue a vaga, ouvir que o plano cobre apenas 30 dias é um baque. Na internação psiquiátrica vale separar duas coisas que costumam ser confundidas, porque uma é discussão ganha e a outra não. O plano não pode limitar o número de dias de internação. Mas, depois do trigésimo dia no ano, ele pode cobrar parte da conta, e isso o Superior Tribunal de Justiça já decidiu em recurso repetitivo. Saber onde fica essa linha evita entrar numa briga perdida e concentra o esforço na que se ganha.
Resumo rápido
- Quem define o tempo necessário de internação é o médico assistente, não o contrato nem a auditoria.
- Limitar o número de diárias é abusivo: é o que diz a Súmula 302 do STJ.
- Cobrar coparticipação depois do 30º dia por ano não é abusivo, desde que contratada, informada e limitada a 50% das despesas.
- Na prática, a discussão quase sempre é sobre a validade e o tamanho da coparticipação, não sobre o número de dias.
- A internação por dependência química segue a mesma lógica.
O que o plano pode e o que não pode
A discussão tem duas camadas, e confundi-las é o erro mais comum de quem procura ajuda tarde demais. Uma é o tempo de internação. A outra é quem paga a conta depois de certo ponto.
| O que o plano faz | Como a lei e os tribunais tratam |
|---|---|
| Limitar o número de diárias por ano | Abusivo. A Súmula 302 do STJ considera abusiva a cláusula que limita no tempo a internação, e a Lei 9.656/98 prevê internação hospitalar sem limite de prazo. |
| Cobrar coparticipação depois do 30º dia de internação psiquiátrica no ano | Admitido. O STJ fixou isso no Tema 1032, com três condições: cláusula expressamente ajustada, cliente informado e cobrança de no máximo 50% das despesas. |
| Cobrar acima de 50%, ou sem previsão clara no contrato | Fora do que o STJ admitiu. É aqui que está a maior parte dos casos que se ganham. |
| Negar internação em situação de risco | Não pode. Urgência e emergência têm cobertura obrigatória. |
| Determinar a alta | A alta é decisão do médico assistente. O plano pode discordar do custeio, não mandar o paciente para casa. |
| Indicar apenas clínica fora da rede | Cabe discutir a liberação ou o reembolso das despesas. |
O que o STJ decidiu sobre a coparticipação
No julgamento do Recurso Especial 1.755.866, que deu origem ao Tema 1032, o Superior Tribunal de Justiça fixou que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 dias por ano decorrente de transtornos psiquiátricos, preservado o equilíbrio financeiro do contrato.
Por ser tese de recurso repetitivo, ela vincula as instâncias inferiores. Na prática, isso desloca a discussão. Não adianta sustentar que qualquer cobrança após o 30º dia é abusiva, porque o STJ disse o contrário. O que se examina é se as três condições foram cumpridas: se a cláusula existe mesmo no contrato, se foi informada de forma clara na contratação e se o percentual cobrado respeita o teto de 50%. Falha em qualquer uma delas, a cobrança cai.
O que vale conferir antes de qualquer coisa: o contrato e o material de venda, para ver como a coparticipação foi apresentada; a fatura, para calcular o percentual real que está sendo cobrado; e a contagem dos dias, porque o limite é de 30 dias por ano, e não por internação.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar define as regras gerais de cobertura, e você pode consultá-las no site oficial da ANS.
Por que o plano limita a internação psiquiátrica
As justificativas se repetem, e cada uma tem um peso diferente:
- o contrato prevê número fixo de diárias, cláusula que não se sustenta;
- a operadora aplica coparticipação crescente, às vezes acima do teto admitido;
- a auditoria do plano discorda da indicação do médico assistente;
- a clínica indicada não é credenciada.
O plano limitou a internação do seu familiar?
Negativa: como o escritório atua
Internação ameaçada é assunto de dias, não de semanas. O escritório trabalha nesta ordem:
- Análise do caso: lemos o contrato para ver se a coparticipação foi mesmo ajustada e informada, e em que percentual.
- Documentos médicos: orientamos o que o laudo precisa registrar sobre a necessidade de manter a internação.
- Pedido de urgência: quando há risco e a internação está ameaçada, pedimos decisão provisória.
- Danos: quando cabível, pedimos indenização pela recusa indevida.
O que levar para o atendimento: relatório do médico responsável, contrato do plano, cobranças recebidas e a negativa por escrito. Veja também: home care pelo plano de saúde e plano que negou tratamento.
Dra. Crislaine Faria Meireles
Advogada · OAB/MG 220.946 · Direito Previdenciário e Direito à Saúde
Atende clientes de todo o Brasil, com horário agendado, em casos de benefícios do INSS e negativas de planos de saúde. Nota 5,0 com 59 avaliações no Google.
Atendimento 100% online para todo o Brasil
O tratamento foi interrompido por causa do plano?
Agende um horário com o escritório. A equipe da Dra. Crislaine analisa o contrato e busca a continuidade do tratamento.
Perguntas frequentes
O plano pode dar alta?
A alta é decisão do médico assistente. A auditoria do plano pode discordar e negar o custeio, mas não determinar a saída do paciente.
E a coparticipação?
Ela existe e é válida. No Tema 1032, o STJ decidiu que não é abusiva a coparticipação nas internações psiquiátricas acima de 30 dias por ano, desde que a cláusula tenha sido expressamente ajustada e informada e a cobrança não passe de 50% das despesas. O que se discute, então, é se o contrato realmente previa isso, se o cliente foi informado e se o percentual respeita esse teto.
Vale para dependência química?
Sim. A internação por dependência química entra na mesma lógica: o tempo é definido pelo médico e a cobrança depois do 30º dia segue as condições do Tema 1032.
A análise do caso tem custo?
Sim. Cada caso é analisado individualmente, em atendimento com horário agendado com o escritório e com a equipe da Dra. Crislaine.
Preciso ir até o escritório?
Não. O atendimento é 100% online, para clientes de todo o Brasil.
Este texto tem caráter informativo e não substitui uma análise jurídica individualizada do seu caso.