O Ocrevus (ocrelizumabe) está entre os principais medicamentos no tratamento da esclerose múltipla remitente-recorrente e da esclerose múltipla progressiva primária. Por isso, quando o plano de saúde negou Ocrevus a um paciente, a situação gera insegurança. Isso porque o medicamento tem alto custo, e planos de saúde frequentemente negam ou demoram para autorizar o fornecimento — mesmo diante de prescrição médica.
O que é a esclerose múltipla e como o Ocrevus atua no tratamento
A esclerose múltipla é uma doença autoimune que afeta o sistema nervoso central. Ela causa inflamação e danos à bainha de mielina que reveste os neurônios. Além disso, os sintomas variam bastante de pessoa para pessoa: fadiga, alterações de equilíbrio, formigamento, perda de força muscular e problemas de visão estão entre os mais comuns.
O Ocrevus atua reduzindo a atividade de células do sistema imunológico associadas ao processo inflamatório da doença. Assim, o objetivo é diminuir a frequência de surtos e retardar a progressão da incapacidade. Ainda assim, a indicação do medicamento deve sempre partir de avaliação médica especializada, considerando o quadro clínico individual do paciente.
Plano de saúde negou Ocrevus: por que isso acontece?
As operadoras costumam apresentar três justificativas principais quando o plano de saúde negou Ocrevus. Primeiro, alegam que o medicamento não constaria no Rol de Procedimentos da ANS. Segundo, afirmam se tratar de tratamento experimental. Por fim, sustentam não haver previsão contratual para determinada apresentação do medicamento, como o uso domiciliar.
Também é comum a negativa em casos de home care ou aplicação ambulatorial. Nessas situações, a operadora costuma alegar que o contrato restringe a cobertura a internações hospitalares.
Plano de saúde negou Ocrevus: a negativa pode ser abusiva?
Na prática, a operadora não pode negar a cobertura apenas por falta de previsão no Rol da ANS, desde que exista prescrição médica fundamentada e o contrato cubra a doença. Ainda assim, um advogado precisa analisar cada caso individualmente, considerando o contrato, a data de sua assinatura e a legislação aplicável.
O que fazer diante da negativa
Antes de tomar qualquer medida, é importante reunir a documentação do caso. Isso inclui relatório médico detalhado com a justificativa clínica para o uso do Ocrevus, prescrição médica e exames que embasem o diagnóstico. Também vale guardar a negativa formal da operadora, por escrito ou protocolo de atendimento.
Com esses documentos em mãos, um advogado especializado em Direito da Saúde pode avaliar as medidas cabíveis. Entre elas estão o recurso administrativo junto à operadora, a reclamação perante a ANS ou, quando necessário, a ação judicial com pedido de urgência. Assim como em outros casos de negativa de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde, cada situação exige análise individual do contrato e do histórico clínico do paciente.
Perguntas frequentes
- O plano de saúde pode negar o Ocrevus por não constar no Rol da ANS? Em regra, a ausência no Rol não é, por si só, motivo suficiente para negativa quando há prescrição médica fundamentada. Porém, a análise depende das circunstâncias de cada contrato.
- Quanto tempo leva um processo para obtenção do medicamento? O prazo varia conforme a urgência do caso e a via escolhida (administrativa ou judicial). Em casos de urgência médica comprovada, é possível pedir uma decisão urgente.
- Pacientes do SUS também podem buscar o medicamento? Sim, existem vias específicas para solicitação de medicamentos de alto custo pelo SUS, que também podem ser objeto de orientação jurídica.
Se o seu plano de saúde negou o fornecimento do Ocrevus, entre em contato conosco pelo WhatsApp para uma avaliação inicial do seu caso: clique aqui para falar conosco.
Este texto tem caráter informativo e não substitui uma avaliação jurídica individualizada do seu caso.