Como Conseguir o Direito ao Home Care Pelo Plano de Saúde
O que é Home Care e por que é um direito?
Home care é o atendimento realizado no domicílio do paciente por uma equipe multidisciplinar de saúde, que pode incluir médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, entre outros profissionais. Esse atendimento é uma extensão dos cuidados que seriam prestados no ambiente hospitalar e está amparado pela legislação dos planos de saúde, independentemente do que o contrato estipula. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já firmou o entendimento de que a negativa de home care pelo plano de saúde é indevida quando há indicação médica, ainda que o contrato não preveja expressamente essa modalidade de internação.
O que é Home Care e por que é um direito?
O STJ estabeleceu seis requisitos mínimos que precisam ser atendidos para garantir a cobertura de home care pelo plano de saúde:
- Condições estruturais da residência: A casa do paciente deve possuir condições adequadas para o atendimento domiciliar, incluindo espaço para os equipamentos médicos necessários.
- Real necessidade do atendimento domiciliar: É essencial que haja um quadro clínico que justifique a substituição da internação hospitalar pelo home care.
- Indicação do médico assistente: Somente o médico do paciente pode indicar a internação domiciliar, sem interferência do plano de saúde.
- Solicitação da família: A família do paciente deve concordar com o tratamento em casa.
- Concordância do paciente: O paciente precisa consentir com a internação domiciliar.
- Equilíbrio contratual: O custo do atendimento domiciliar não pode ser superior ao custo de uma internação hospitalar.
Esses critérios visam assegurar que o atendimento seja viável e que não haja desequilíbrio econômico-financeiro para o plano de saúde, evitando abusos de ambas as partes.
Direitos do Paciente Durante o Home Care
Todos os serviços prestados no ambiente hospitalar devem ser mantidos no home care. Isso inclui fisioterapia, fonoaudiologia, administração de medicamentos, curativos complexos, sondas, equipamentos médicos como camas hospitalares, e até a enfermagem 24 horas, conforme a necessidade técnica determinada pelo médico. A Justiça entende que, se o paciente tem direito a esses serviços no hospital, ele também tem o mesmo direito em casa.
O Papel do Relatório Médico e a Importância de Detalhar as Necessidades
Um dos pontos críticos para garantir o home care é a qualidade do relatório médico. O documento deve especificar claramente quais são os serviços necessários, como o número de horas de enfermagem, a frequência das visitas de fisioterapia e fonoaudiologia, e todos os insumos necessários, incluindo medicamentos. Esse relatório é fundamental para convencer o juiz em um processo judicial e para garantir que o plano de saúde não consiga contestar a necessidade do atendimento.
O Que Fazer em Caso de Recusa do Plano de Saúde
Caso o plano de saúde se recuse a fornecer o home care, o paciente ou seus familiares devem procurar um advogado especializado em direito da saúde para ingressar com uma ação judicial. O pedido é geralmente feito em caráter de urgência, com uma liminar para que a Justiça determine rapidamente o fornecimento do atendimento. A boa notícia é que a Justiça tem sido favorável aos pacientes, garantindo o direito ao home care mesmo após recusas iniciais dos planos de saúde.
Cuidados com o Termo "Cuidador"
É importante evitar o uso do termo “cuidador” quando se trata de home care. Cuidadores são pessoas leigas que auxiliam com tarefas básicas e não têm capacitação técnica para prestar cuidados de saúde. O plano de saúde é obrigado a fornecer serviços técnicos, como enfermagem e fisioterapia, mas não cuidadores. Por isso, é essencial que o relatório médico seja preciso ao indicar as necessidades técnicas do paciente, sem mencionar serviços que possam ser confundidos com atividades de cuidadores.
Como Conseguir o Direito ao Home Care Judicialmente
Para garantir o home care, a primeira etapa é obter um relatório médico detalhado sobre a condição clínica do paciente, especificando todas as necessidades. Esse documento servirá como base para a ação judicial. Além disso, mesmo em casos onde o plano de saúde é antigo, ainda é possível pleitear o direito, desde que haja cobertura hospitalar prevista no contrato.
Tempo de Resolução na Justiça
As ações para home care costumam ser rápidas, principalmente porque são elaboradas com pedido de liminar. Isso significa que, em poucos dias, o juiz pode determinar que o plano de saúde forneça o tratamento, garantindo que o paciente receba o atendimento antes mesmo do julgamento final do processo.
Reembolso de Despesas em Caso de Recusa Inicial
Se o paciente iniciar o home care de forma particular devido à negativa do plano de saúde e, posteriormente, conseguir reverter essa decisão judicialmente, ele tem direito ao reembolso de todas as despesas pagas. Essa é uma proteção legal contra negativas abusivas dos planos de saúde, que são obrigados a cobrir os custos retroativamente.
Conclusão
Garantir o home care pelo plano de saúde é um direito do paciente quando há indicação médica, e a Justiça brasileira tem sido enfática ao proteger esse direito. Seguindo os passos adequados, como ter um relatório médico detalhado e buscar orientação jurídica especializada, é possível garantir que o atendimento domiciliar seja oferecido de forma adequada, resguardando a saúde e bem-estar do paciente.
Esperamos que este artigo tenha esclarecido suas dúvidas sobre como conseguir remédio pelo SUS.
Lembre-se sempre de buscar orientação médica e seguir os procedimentos estabelecidos para garantir o acesso aos medicamentos necessários para o seu tratamento.