A Importância do Relatório Médico na Cobertura de Tratamentos pelos Planos de Saúde e SUS
No contexto jurídico da saúde, o relatório médico é um documento essencial para garantir que pacientes recebam a cobertura necessária para tratamentos, seja pelos planos de saúde privados ou pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Este artigo explora a importância desse documento e como ele pode ser determinante em ações judiciais.
O que é um Relatório Médico?
Um relatório médico é um documento detalhado que descreve o estado de saúde do paciente, seu histórico clínico, os tratamentos já realizados e a justificativa para a prescrição de novos tratamentos. Ele deve ser elaborado por um médico e conter informações precisas e completas sobre o quadro clínico do paciente.
Por que o Relatório Médico é Importante?
- Fundamentação para Ações Judiciais: Em muitos casos, pacientes têm tratamentos negados pelos planos de saúde ou pelo SUS. O relatório médico serve como base para ações judiciais, permitindo que o juiz compreenda a necessidade do tratamento e a urgência do caso.
- Cobertura de Tratamentos: Planos de saúde e o SUS frequentemente exigem um relatório médico detalhado para autorizar a cobertura de tratamentos, medicamentos, exames e procedimentos. Um relatório bem elaborado pode ser decisivo para a aprovação da cobertura.
- Direito do Paciente: O relatório médico é um direito do paciente e uma obrigação legal do médico. Ele garante que o paciente tenha acesso a todas as informações sobre seu estado de saúde e os tratamentos recomendados, facilitando a continuidade do cuidado, mesmo em casos de troca de médico ou estabelecimento de saúde.
Diferença entre Relatório Médico, Laudo Médico e Atestado Médico
- Relatório Médico: É um documento emitido pelo médico assistente que resume o caso clínico do paciente, sem emitir opinião. Tem natureza jurídica declaratória e é utilizado geralmente na alta ou no encaminhamento do paciente para continuidade do tratamento em outra instituição ou com outro profissional.
- Laudo Médico: É um parecer escrito emitido por um perito ou assistente técnico, que tem natureza jurídica opinativa, positiva ou negativa. É utilizado para orientar a opinião de outras pessoas, como magistrados, em processos judiciais.
- Atestado Médico: É uma afirmação simples de um fato médico e suas consequências, como a necessidade de repouso do paciente. É emitido pelo médico assistente e é parte integrante do ato médico. A informação do CID (Classificação Internacional de Doenças) não é obrigatória e só deve ser incluída com a concordância expressa do paciente.
O que Deve Conter um Bom Relatório Médico?
Para ser eficaz, um relatório médico deve incluir:
- Descrição do Caso Clínico: Detalhamento do histórico médico do paciente, sintomas, diagnósticos e tratamentos anteriores.
- Justificativa para o Tratamento: Explicação clara e embasada sobre a necessidade do tratamento prescrito, incluindo referências a estudos científicos quando possível.
- Prognóstico e Condutas Terapêuticas: Informações sobre a evolução esperada do quadro clínico e as condutas terapêuticas recomendadas.
- Possíveis Sequelas e Limitações: Descrição de possíveis sequelas e limitações físicas decorrentes da condição do paciente3.
Como os Advogados Podem Atuar para Ajudar
Orientação Jurídica: Advogados especializados em direito à saúde podem orientar pacientes sobre seus direitos e os procedimentos necessários para obter a cobertura de tratamentos. Eles podem ajudar a interpretar relatórios médicos e a preparar a documentação necessária para ações judiciais.
Ações Judiciais: Quando um tratamento é negado, advogados podem ingressar com ações judiciais para garantir que o paciente receba o tratamento necessário. O relatório médico é uma peça fundamental nesse processo, servindo como prova da necessidade do tratamento.
Negociação com Planos de Saúde: Advogados podem negociar diretamente com os planos de saúde para tentar resolver a questão de forma extrajudicial, utilizando o relatório médico como base para argumentar a favor da cobertura do tratamento.
Modelo de Relatório Médico
Relato a quem possa interessar que a paciente XXXXXX, XX anos, está em tratamento por quadro de enxaqueca crônica (CID G43.3). A paciente apresenta cefaleia de intensidade moderada a forte, de caráter pulsátil, acompanhada de náuseas, fotofobia e fonofobia, que piora com esforço físico e a incapacita de realizar atividades corriqueiras do dia a dia. A paciente já tentou tratamentos preventivos anteriores com Flunarizina, Atenolol, Venlafaxina, Divalproato, Topiramato, Botox, e Dessulfato de Propranolol, todos sem sucesso ou com efeitos adversos indesejáveis.
Sua qualidade de vida é significativamente prejudicada pela dor (MIDAS 20). A enxaqueca é atualmente considerada a segunda doença mais incapacitante do mundo, de acordo com o Global Burden of Disease, 2019. Apesar de ser uma doença disfuncional, que não demonstra alterações em exames complementares, ela causa grande impacto negativo na vida do paciente e, portanto, deve ser tratada adequadamente.
Atualmente, existem medicamentos de alta eficácia desenvolvidos especificamente para a prevenção da enxaqueca, como os anticorpos monoclonais anti-CGRP. Estes medicamentos são considerados de nível A de evidência, com estudos demonstrando resultados significativos na redução da frequência, intensidade e duração das crises, além de uma melhora significativa na qualidade de vida e redução da incapacidade causada pela enxaqueca. Portanto, considero que esta paciente tem indicação absoluta de terapia preventiva com o anticorpo monoclonal anti-CGRP Fremanezumabe (Ajovy) 225 mg, aprovado pela ANVISA para esta finalidade terapêutica. O medicamento pode ser aplicado em ambiente ambulatorial por tempo indeterminado, devendo a paciente manter-se em avaliação médica para controle e indicação.
Não há outro tratamento similar capaz de substituir a indicação deste medicamento. Embora o rol de procedimentos da ANS preveja a cobertura de medicamentos imunobiológicos, a doença em questão não está listada na DUT da ANS (anexo II da RN 465/2021).
Cidade, xx de xxxxx de 202X
Nome do médico – CRM
Conclusão
O relatório médico é uma ferramenta crucial no processo de obtenção de cobertura para tratamentos de saúde. Ele não só fundamenta ações judiciais, mas também assegura que os pacientes recebam o tratamento adequado, respeitando seus direitos e garantindo a continuidade do cuidado. Portanto, é essencial que médicos elaborem relatórios detalhados e precisos, contribuindo para a justiça e a saúde dos pacientes.
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